راهنمای جامع قوانین و مسائل مالی برای پزشکان و مراکز درمانی در ایران

در این راهنما به‌صورت جامع و به‌روز به مهم‌ترین جنبه‌های قانونی و اقتصادی مرتبط با فعالیت شغلی پزشکان، متخصصان و مراکز درمانی در ایران می‌پردازیم. این موارد شامل مالیات و امور حسابداری، قوانین بیمه‌ای، حقوق و دستمزد کارکنان و همچنین ضوابط تأسیس و اداره‌ی مراکز درمانی است. اطلاعات ارائه‌شده بر اساس قوانین رسمی جمهوری اسلامی ایران (با در نظر گرفتن آخرین اصلاحات تا سال ۱۴۰۳) تهیه شده و برای استفاده‌ی پزشکان و مدیران مراکز درمانی در قالبی کاربردی و قابل فهم سازمان‌دهی شده است. در هر بخش، پس از توضیحات مفصل، خلاصه‌ای از نکات کلیدی در جداول ارائه می‌شود تا مرور سریع مطالب مهم امکان‌پذیر باشد.

۱. مالیات و حسابداری پزشکان و مراکز درمانی

یکی از مهم‌ترین مسئولیت‌های مالی پزشکان و مدیران مراکز درمانی، پرداخت مالیات و رعایت تکالیف قانونی حسابداری است. قوانین مالیاتی ایران، بسته به نوع فعالیت پزشک (استخدام در مرکز درمانی یا فعالیت به عنوان صاحب مطب/کلینیک)، انواع مالیات‌هایی را تعیین کرده‌اند که در ادامه به تفکیک بررسی می‌کنیم:

۱٫۱ انواع مالیات‌های مرتبط با جامعه پزشکی

• مالیات بر حقوق پزشکان: پزشکانی که در استخدام بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها یا سایر موسسات هستند، مانند سایر حقوق‌بگیران مشمول مالیات بر درآمد حقوق می‌شوند. محاسبه‌ی این مالیات به‌صورت پلکانی است و نرخ آن بر اساس قانون بودجه هر سال تعیین می‌گردد (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry). به عنوان نمونه، در سال ۱۴۰۲ درآمد ماهانه تا ۱۰ میلیون تومان از مالیات معاف بود و مازاد آن به صورت پلکانی مشمول مالیات ۱۰٪، ۱۵٪، ۲۰٪ و در نهایت ۳۰٪ برای مبالغ بالاتر می‌شد (مالیات ۱۴۰۲ | مالیات حقوق سال ۱۴۰۲ کارمندان و کارگران به همراه نحوه محاسبه). جدول زیر نرخ مالیات بر حقوق ۱۴۰۲ را نشان می‌دهد:
  

  درآمد مشمول مالیات ماهانه	نرخ مالیات بر حقوق ۱۴۰۲
  تا ۱۰ میلیون تومان (معافیت سالانه ۱٫۲ میلیارد ریال)	۰٪ (معاف) ([مالیات ۱۴۰۲
  مازاد بر ۱۰ تا ۱۴ میلیون تومان	۱۰٪ ([مالیات ۱۴۰۲
  مازاد بر ۱۴ تا ۲۳ میلیون تومان	۱۵٪ ([مالیات ۱۴۰۲
  مازاد بر ۲۳ تا ۳۴ میلیون تومان	۲۰٪ ([مالیات ۱۴۰۲
  مازاد بر ۳۴ میلیون تومان	۳۰٪ ([مالیات ۱۴۰۲

  توجه: سقف معافیت و پلکان مالیاتی هر سال در قانون بودجه اعلام می‌شود. ارقام فوق مربوط به سال ۱۴۰۲ بوده و در سال ۱۴۰۳ ممکن است تغییراتی داشته باشد.

• مالیات بر درآمد مشاغل پزشکان (درآمد مطب و فعالیت خصوصی): پزشکانی که مطب خصوصی دارند یا به طور مستقل خدمات پزشکی ارائه می‌دهند، درآمدشان مشمول مالیات بر درآمد مشاغل (اشخاص حقیقی) است. نرخ این مالیات نیز پلکانی بوده و طبق ماده ۱۳۱ قانون مالیات‌های مستقیم محاسبه می‌شود (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry). بر اساس مقررات فعلی، درآمد سالانه تا سقف معینی با نرخ ۱۵٪ مشمول مالیات است و برای مازاد درآمد، نرخ‌های ۲۰٪ و ۲۵٪ اعمال می‌شود (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry). به طور مثال، تا ۲۰۰ میلیون تومان درآمد سالانه با نرخ ۱۵٪ و مازاد بر ۴۰۰ میلیون تومان با نرخ ۲۵٪ مشمول مالیات خواهد بود (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry). لازم به ذکر است که سطح علمی یا تخصص پزشک تأثیری در محاسبه مالیات ندارد و تنها میزان درآمد وی معیار است (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲).
• مالیات تکلیفی پزشکان: مالیات تکلیفی نوعی مالیات علی‌الحساب است که مراکز درمانی هنگام پرداخت کارمزد به پزشکانی که استخدام رسمی آن مرکز نیستند، کسر و به حساب سازمان امور مالیاتی واریز می‌کنند (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲). طبق مقررات، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های خصوصی مکلف‌اند ۱۰٪ از حق‌الزحمه پزشکان مهمان یا غیرموظف را به عنوان مالیات تکلیفی کسر کرده و به سامانه مربوطه در سازمان مالیاتی پرداخت کنند (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲). این مبلغ به عنوان پیش‌پرداخت مالیات آن پزشک منظور شده و پزشک در زمان تسلیم اظهارنامه مالیاتی سالانه خود، این مبالغ کسرشده را از مالیات قطعی قابل پرداخت کسر خواهد کرد (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲).
• مالیات بر ارزش افزوده (VAT): بر اساس قانون مالیات بر ارزش افزوده ایران، خدمات درمانی انسانی از پرداخت مالیات بر ارزش افزوده معاف هستند (تمامی مصادیق خدمات درمانی انسانی از مالیات بر ارزش افزوده معاف است). این به معنای آن است که ویزیت پزشک، اعمال جراحی و سایر خدمات پزشکی ارائه‌شده به بیماران مشمول مالیات بر ارزش افزوده نمی‌شود (برخلاف برخی مشاغل دیگر که باید ۹٪ VAT را بر قیمت خدمات بیفزایند). استثنای قابل ذکر، خدمات زیبایی غیرضروری (مانند عمل‌های زیبایی صرفاً با اهداف زیبایی) است که طبق بخشنامه‌های اخیر مشمول مالیات بر ارزش افزوده شده‌اند مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشند (پیشنهاد معافیت خدمات درمانی از مالیات بر ارزش افزوده بجز خدمات زیبایی) (تمامی مصادیق خدمات درمانی انسانی از مالیات بر ارزش افزوده معاف است). به طور کلی، مطب‌ها و مراکز درمانی بابت ارائه خدمات درمانی به بیماران مالیات بر ارزش افزوده پرداخت نمی‌کنند، اما در خرید کالاها و تجهیزات پزشکی، مالیات بر ارزش افزوده را به فروشندگان می‌پردازند (که این موضوع هزینه‌های مراکز را تحت تأثیر قرار می‌دهد).

۱٫۲ تکالیف مالیاتی و الزامات حسابداری ویژه پزشکان

• الزام به استفاده از پایانه فروش (دستگاه کارت‌خوان): از سال ۱۳۹۸ به بعد، بر اساس قانون پایانه‌های فروشگاهی، کلیه پزشکان و مراکز ارائه‌دهنده خدمات پزشکی موظف به نصب و استفاده از دستگاه‌های کارت‌خوان مورد تأیید سازمان امور مالیاتی هستند (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲). این اقدام به منظور شفاف‌سازی درآمد پزشکان صورت گرفته است و تراکنش‌های انجام‌شده از طریق این دستگاه‌ها مستقیماً به سازمان مالیاتی گزارش می‌شود. عدم استفاده از پایانه‌ی فروشگاهی می‌تواند موجب جریمه و محرومیت از معافیت‌های مالیاتی شود. سازمان امور مالیاتی برای تشویق پزشکان به رعایت این الزام، مشوق‌هایی نظیر بخشش جرائم یا برخی تسهیلات در رسیدگی مالیاتی را در نظر گرفته است (طبق بخشنامه‌های داخلی سازمان).
• تکمیل اظهارنامه و دفاتر قانونی: پزشکان دارای مطب و همچنین مراکز درمانی بخش خصوصی، هر ساله موظف به تسلیم اظهارنامه مالیاتی عملکرد تا پایان خرداد ماه سال بعد هستند (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲). آنها باید درآمدها و هزینه‌های مرتبط با فعالیت پزشکی خود را در اظهارنامه اعلام کرده و مالیات متعلقه را پرداخت نمایند. برای گروهی از صاحبان مشاغل پزشکی (بسته به میزان درآمد سالانه)، امکان استفاده از تسهیلات تبصره ماده ۱۰۰ قانون مالیات‌های مستقیم وجود دارد که به موجب آن مالیات مقطوع پیشنهاد و در صورت پذیرش مودی، نیاز به تسلیم اسناد و مدارک درآمد و هزینه نخواهد بود. با این حال، برخورداری از هرگونه معافیت یا استفاده از تسهیلات تبصره ۱۰۰ منوط به انجام تکالیف در مهلت مقرر (از جمله ارسال اظهارنامه یا فرم تبصره ۱۰۰ در موعد مقرر) است (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲).
• نگهداری اسناد و مدارک و دفاتر: مطابق مقررات مالیاتی، مطب‌ها و موسسات پزشکی باید متناسب با حجم فعالیت خود، دفاتر درآمد و هزینه یا دفاتر قانونی (روزنامه و کل) نگهداری کنند. سازمان امور مالیاتی ممکن است در صورت نیاز از پزشکان اسناد مثبته درآمد (مانند رسید پرداختی بیماران، گزارش دستگاه کارت‌خوان، صورتحساب‌های بیمه) و اسناد هزینه (فاکتورهای خرید تجهیزات، اجاره مطب و …) را مطالبه کند (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲). عدم ارائه اسناد و دفاتر در صورت درخواست ممیزان می‌تواند منجر به رد دفاتر و علی‌الرأس شدن مالیات شود.
• مالیات شرکت‌های پزشکی: در صورتی که مرکز درمانی به شکل یک شخص حقوقی (شرکت) ثبت شده باشد – برای مثال یک بیمارستان خصوصی ثبت‌شده به عنوان شرکت سهامی خاص – درآمد مشمول مالیات شرکت طبق ماده ۱۰۵ قانون مالیات‌های مستقیم مشمول نرخ ثابت ۲۵٪ خواهد بود (مالیات بر درآمد اشخاص حقوقی یا مالیات شرکت ها چگونه محاسبه می‌ شود؟ – آقای مالیات). به بیان دیگر، شرکت‌های حقوقی ارائه‌دهنده خدمات درمانی باید ۲۵ درصد سود سالانه خود را به عنوان مالیات پرداخت کنند (مالیات بر درآمد اشخاص حقوقی یا مالیات شرکت ها چگونه محاسبه می‌ شود؟ – آقای مالیات). البته بسیاری از درمانگاه‌ها یا مطب‌های خصوصی به نام شخص حقیقی پزشک فعالیت می‌کنند و در نتیجه مشمول مالیات اشخاص حقیقی (پلکانی) هستند، اما در مراکز بزرگتر که شخصیت حقوقی دارند، قوانین مالیاتی شرکت‌ها نیز باید مدنظر قرار گیرد. گفتنی است با توجه به معافیت خدمات درمانی از VAT، مراکز درمانی حقوقی مالیات بر ارزش افزوده‌ای بابت ارائه خدمات دریافت نمی‌کنند؛ هرچند که معافیت از VAT به معنای عدم امکان تهاتر مالیات‌های پرداختی بابت خریدها نیز هست (در نتیجه، مالیات‌های ارزش افزوده پرداخت‌شده در هزینه‌های آنها مستهلک می‌شود).

۱٫۳ معافیت‌ها و نکات ویژه مالیاتی

قانونگذار برای حمایت از بخش درمان و همچنین تأمین کادر پزشکی در مناطق خاص، معافیت‌ها و تخفیف‌های مالیاتی خاصی را در نظر گرفته است:

• معافیت حقوق پزشکان تمام‌وقت بیمارستان‌های دولتی: پزشکانی که به صورت تمام‌وقت در بخش‌های دولتی خدمت می‌کنند و طبق ضوابط از فعالیت انتفاعی خصوصی منع شده‌اند (معروف به «پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی»)، از پرداخت مالیات بر درآمد اضافه‌کاری و کارانه‌های دریافتی در بیمارستان‌های دولتی معافیت‌هایی دارند. برای نمونه، طبق مقررات بودجه‌ای سال‌های اخیر، کارانه پزشکان تمام‌وقت در مناطق محروم تا سقف معینی معاف از مالیات شده است (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry). هدف از این معافیت‌ها، تشویق پزشکان به ماندن در سیستم دولتی و خدمت در مناطق نیازمند است.
• معافیت درآمد پزشکان در مناطق محروم: مطابق بند (ل) ماده ۱۳۹ قانون مالیات‌های مستقیم و بخشنامه‌های مرتبط، درآمد حاصل از ارائه خدمات پزشکی در مناطق کمترتوسعه‌یافته و روستاها تا ۵ سال می‌تواند از مالیات معاف شود (این مدت برای مناطق بسیار محروم تا ۱۰ سال نیز قابل افزایش است). بدین ترتیب، پزشکی که در یک منطقه محروم مطب دایر کند یا مرکز درمانی تأسیس نماید، طبق ضوابط سازمان مالیاتی از معافیت موقت برخوردار خواهد شد.
• معافیت مطب‌های جدیدالتأسیس: بر اساس برخی مصوبات، مطب‌ها یا دفاتر خدمات درمانی تازه‌تأسیس توسط فارغ‌التحصیلان پزشکی ممکن است برای سال اول فعالیت از پرداخت مالیات معاف باشند. هرچند این موضوع به‌صورت قانون دائمی وجود ندارد ولی در سال‌های مختلف در قالب بودجه‌های سنواتی یا بخشنامه‌های تشویقی اعلام می‌شود.

در پایان این بخش، تأکید می‌شود که مشاوره با یک حسابدار یا مشاور مالیاتی آشنا با امور پزشکی می‌تواند در بهره‌گیری از معافیت‌ها و اجرای صحیح تکالیف مالیاتی به پزشکان کمک شایانی کند. عدم آشنایی با جزئیات قانون ممکن است منجر به پرداخت مالیات اضافه یا جرائم شود. بنابراین، پزشکان باید همچون درمان بیماران، در امور مالی خود نیز دقت و تدبیر کافی به خرج دهند.

۲. قوانین بیمه برای پزشکان و مراکز درمانی

بیمه‌ها نقش حیاتی در پشتیبانی از پزشکان، کارکنان مراکز درمانی و بیماران دارند. در حوزه فعالیت‌های پزشکی، بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه‌های تکمیلی درمان و بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان مهم‌ترین انواع بیمه به‌شمار می‌آیند. در ادامه، هر یک از این موارد و الزامات قانونی مربوط به آن را بررسی می‌کنیم.

۲٫۱ بیمه تأمین اجتماعی پزشکان و کارکنان مراکز درمانی

• بیمه اجباری کارکنان (تأمین اجتماعی): مطابق ماده ۱۴۸ قانون کار کلیه کارفرمایان (از جمله صاحبان مطب‌ها، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های خصوصی) مکلف‌اند تمامی کارکنان و کارگران خود را نزد سازمان تأمین اجتماعی بیمه کنند (اجرای ماده ۱۴۸ قانون کار با رای اداره کار باید بدون تشریفات باشد؟!). این به آن معناست که پزشکانی که پرسنلی مانند منشی، پرستار، تکنسین و … در مطب یا مرکز خود دارند، باید از روز اول اشتغال آن‌ها را بیمه کرده و حق بیمه ماهیانه مربوطه را بپردازند. نرخ حق بیمه تأمین اجتماعی برای نیروهای کار عادی در حال حاضر ۳۰٪ از حقوق و مزایای نیروی کار است که ۷٪ آن از حقوق کارمند کسر می‌شود و ۲۳٪ توسط کارفرما پرداخت می‌گردد. این حق بیمه، کارکنان را تحت پوشش مزایایی چون بازنشستگی، ازکارافتادگی، درمانی و مستمری بازماندگان قرار می‌دهد. کارفرما مکلف است لیست حقوق و دستمزد و حق بیمه کارکنان را هر ماه حداکثر تا پایان ماه بعد به شعبه تأمین اجتماعی ارسال و پرداخت نماید؛ در غیر این صورت، مشمول جریمه دیرکرد و سایر تبعات قانونی خواهد شد (نحوه محاسبه حق بیمه منشعب از آراء ماده ۱۴۸ قانون کار متفاوت می باشد).
• بیمه صاحبان حرف پزشکی (اختیاری/خویش‌فرما): بسیاری از پزشکان ممکن است خود کارفرما و صاحب کسب‌وکارشان باشند و تحت پوشش بیمه کارفرمای دیگری قرار نداشته باشند. برای این افراد، سازمان تأمین اجتماعی امکان بیمه به صورت اختیاری یا حرف و مشاغل آزاد را فراهم کرده است. بر اساس مقررات تأمین اجتماعی، پزشکان و پیراپزشکان می‌توانند با انعقاد قرارداد خویش‌فرما، خود را نزد سازمان بیمه کنند و از مزایای بازنشستگی و درمانی بهره‌مند شوند. نرخ حق بیمه اختیاری در حال حاضر معادل ۲۷٪ حداقل دستمزد مصوب سالانه است (صفر تا صد بیمه اختیاری تامین اجتماعی و نحوه ثبت نام آن). هر فرد می‌تواند این حداقل پایه را بالاتر نیز انتخاب کند تا در آینده مستمری بیشتری دریافت نماید. برای مثال، اگر حداقل دستمزد ماهانه ۱۴۰۳ حدود ۸ میلیون تومان باشد، حق بیمه اختیاری ماهانه حدود ۲٫۱۶ میلیون تومان خواهد بود (۲۷٪ حداقل دستمزد) (صفر تا صد بیمه اختیاری تامین اجتماعی و نحوه ثبت نام آن). شرایط اولیه برای بیمه اختیاری معمولاً داشتن حداقل ۳۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه و سن زیر ۵۰ سال است؛ هر چند اعضای سازمان نظام پزشکی طبق تفاهم‌نامه‌ای امکان بیمه‌شدن را حتی بدون سابقه اولیه نیز داشته‌اند (تفاهمنامه سازمان نظام پزشکی با سازمان تأمین اجتماعی). پرداخت حق بیمه اختیاری به صورت ماهانه انجام می‌شود و وقفه بیش از ۲ ماه باعث لغو قرارداد بیمه اختیاری خواهد شد (صفر تا صد بیمه اختیاری تامین اجتماعی و نحوه ثبت نام آن).
• تفاوت بیمه اختیاری و اجباری: توجه شود که بیمه اختیاری (خویش‌فرما) همه مزایای بیمه اجباری را به جز حمایت در برابر بیکاری شامل می‌شود. در بیمه اجباری ۳٪ از ۳۰٪ حق بیمه بابت بیمه بیکاری است که مختص بیمه‌شدگان اجباری (کارگران و کارمندان) است و در بیمه اختیاری وجود ندارد. به همین دلیل نرخ بیمه اختیاری ۲۷٪ تعیین شده که فاقد پوشش بیمه بیکاری است (صفر تا صد بیمه اختیاری تامین اجتماعی و نحوه ثبت نام آن). به جز این مورد، سایر مزایا نظیر بازنشستگی، خدمات درمانی، ازکارافتادگی و غیره برای پزشکانی که خود را خویش‌فرما بیمه کرده‌اند مشابه بیمه‌شدگان اجباری خواهد بود.
• بیمه کارکنان دولت (پزشکان استخدام رسمی): پزشکانی که استخدام رسمی دولت (وزارت بهداشت، دانشگاه‌های علوم پزشکی، نیروهای مسلح و …) هستند، معمولاً تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری یا لشکری قرار دارند و مقررات بیمه‌ای متفاوتی نسبت به تأمین اجتماعی برای آن‌ها اعمال می‌شود (از حوصله این بحث خارج است). با این حال، همه پزشکان شاغل در بخش دولتی نیز از خدمات درمانی سازمان بیمه سلامت یا بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح بهره‌مند می‌شوند که مشابه کارگران دارای دفترچه تأمین اجتماعی است.

۲٫۲ بیمه خدمات درمانی پایه (بیمه سلامت)

• بیمه سلامت ایران: سازمان بیمه سلامت (زیرمجموعه وزارت بهداشت) مسئول پوشش بیمه درمانی بخش عظیمی از جمعیت از جمله کارمندان دولت، روستاییان و اقشار کم‌درآمد است. بسیاری از بیماران دارای دفترچه بیمه سلامت به پزشکان مراجعه می‌کنند. از منظر پزشکان و مراکز درمانی، قرارداد با بیمه‌ها بخش مهمی از فعالیت حرفه‌ای است. پزشکان می‌توانند با بیمه سلامت قرارداد همکاری ببندند تا ویزیت‌ها و خدماتشان تحت پوشش بیمه برای بیماران باشد. در این صورت، پزشک باید تعرفه‌های مصوب بیمه سلامت را رعایت کند و بیماران مبلغ فرانشیز (سهم خود) را پرداخت می‌کنند. سپس پزشک یا مرکز درمانی مابقی هزینه را از بیمه سلامت مطالبه می‌کند.
• نسخه‌نویسی الکترونیک: از سال ۱۴۰۰ نسخه‌نویسی کاغذی در بیمه‌های پایه (تأمین اجتماعی و سلامت) تا حد زیادی حذف و سامانه نسخه الکترونیک اجباری شد. پزشکان طرف قرارداد بیمه مکلف‌اند با سامانه‌های بیمه کار کنند و نسخه‌ها را به صورت الکترونیکی ثبت نمایند. این موضوع هم‌اکنون جزو تعهدات پزشکان در قرارداد با بیمه‌ها است و تخلف از آن (مثلاً پیچیدن نسخه خارج از سیستم الکترونیک) می‌تواند موجب عدم پذیرش هزینه‌ها توسط سازمان بیمه‌گر شود. بنابراین آگاهی و تسلط بر سامانه‌های بیمه (همچون برنامه‌ی نسخه‌نویسی تأمین اجتماعی یا سامانه‌ی سینا برای بیمه سلامت) برای پزشکان ضروری است.
• سهم حق بیمه درمانی: حق بیمه درمانی پایه برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی به میزان ۹٪ حقوق است (که جزئی از همان ۳۰٪ حق بیمه محسوب می‌شود). برای بیمه‌شدگان بیمه سلامت (مانند کارمندان دولت)، حق بیمه درمانی توسط دولت یا دستگاه مربوطه پرداخت می‌شود. پزشکان کارفرما اگر کارکنان خود را بیمه کنند، کارکنان آنها نیز دفترچه درمانی تأمین اجتماعی دریافت می‌کنند که معادل دفترچه بیمه سلامت است و در مراجعه به دیگر مراکز درمانی قابل استفاده خواهد بود.

۲٫۳ بیمه تکمیلی درمان

• بیمه درمان تکمیلی: بیمه‌های پایه (تأمین اجتماعی و سلامت) همه هزینه‌های درمان را پوشش نمی‌دهند؛ خصوصاً برای خدمات گرانقیمتی چون جراحی‌های خاص، بستری در بیمارستان‌های خصوصی، دندان‌پزشکی، داروهای خارج از لیست و … محدودیت دارند. از این رو بسیاری از افراد به صورت اختیاری بیمه تکمیلی درمان تهیه می‌کنند که توسط شرکت‌های بیمه بازرگانی ارائه می‌شود. از منظر مراکز درمانی، اگر بیماری دارای بیمه تکمیلی باشد، دو حالت وجود دارد: یا مرکز درمانی با شرکت بیمه تکمیلی قرارداد مستقیم دارد (که در این حالت بیمار فقط فرانشیز مربوطه را می‌پردازد و باقی مبلغ مستقیماً توسط بیمه تکمیلی به مرکز پرداخت می‌شود) یا قرارداد مستقیم ندارد (که در این صورت بیمار هزینه را کامل پرداخته و سپس فاکتور و اسناد را از مرکز دریافت و برای بازپس‌گیری هزینه‌ها به شرکت بیمه خود ارائه می‌کند).
• قرارداد با بیمه‌های تکمیلی: بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بزرگ معمولاً با چند شرکت بیمه تکمیلی (مانند بیمه ایران، آسیا، البرز، دانا و …) قرارداد دارند تا بیماران بیمه‌شده به آن شرکت‌ها را به خود جذب کنند. در قرارداد میزان تعرفه‌های قابل پرداخت و سقف تعهد بیمه مشخص می‌شود. پزشکان مطب‌های خصوصی کمتر به طور مستقیم با بیمه‌های تکمیلی قرارداد دارند، اما ممکن است در صورت مراجعه بیمار بیمه‌شده، با صدور گواهی و صورتحساب رسمی، به وی کمک کنند تا هزینه را از بیمه خود دریافت کند. مراکز درمانی موظف به همکاری در ارائه اسناد لازم به بیمه‌شدگان تکمیلی هستند.

۲٫۴ بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان

• ضرورت بیمه مسئولیت: حرفه پزشکی با ریسک ذاتی همراه است و خطای انسانی یا حوادث ناخواسته می‌تواند منجر به صدمات جانی یا مالی برای بیمار شود. بر اساس قوانین مدنی و شرعی ایران (مانند قانون مجازات اسلامی در باب دیات)، چنانچه در اثر کوتاهی یا تقصیر پزشک، آسیبی به بیمار وارد آید، پزشک مسئول جبران خسارت (پرداخت دیه یا غرامت) خواهد بود. به همین دلیل، بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان طراحی شده است تا این ریسک را پوشش دهد (بیمه مسئولیت پزشکان و پیرا پزشکان – استعلام قیمت و خرید ۱۴۰۳). تقریباً تمام پزشکان شاغل (به خصوص متخصصان جراحی، بیهوشی، زنان و رشته‌های پرخطر) یک بیمه‌نامه مسئولیت از شرکت‌های بیمه خریداری می‌کنند که در صورت محکومیت به پرداخت خسارت به بیمار، شرکت بیمه تا سقف معینی آن را پرداخت نماید (بیمه مسئولیت پزشکان و پیرا پزشکان – استعلام قیمت و خرید ۱۴۰۳).
• الزام قانونی بیمه مسئولیت: اگرچه قانون صراحتاً داشتن این بیمه را اجباری نکرده است، اما سازمان نظام پزشکی داشتن بیمه مسئولیت را جزئی از استانداردهای طبابت مطمئن می‌داند و به پزشکان توصیه اکید دارد. همچنین اکثر بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی، در قرارداد همکاری با پزشکان متخصص شرط می‌کنند که پزشک بیمه مسئولیت معتبر داشته باشد. در عمل، نداشتن بیمه مسئولیت می‌تواند طبابت را بسیار پرخطر کند، زیرا خسارات احتمالی (مثلاً در مورد فوت بیمار بر اثر خطای پزشکی، دیه کامل یک مرد بالغ که در سال ۱۴۰۳ بیش از یک میلیارد تومان است) می‌تواند از توان مالی بسیاری از پزشکان خارج باشد. بنابراین، این بیمه جزئی جدایی‌ناپذیر از فعالیت حرفه‌ای پزشکی محسوب می‌شود.
• پوشش‌ها و شرایط بیمه‌نامه: بیمه‌های مسئولیت معمولاً تمامی رشته‌های پزشکی و پیراپزشکی را پوشش می‌دهند. حق بیمه سالانه بسته به تخصص پزشک، سقف تعهد مورد درخواست و سابقه نداشتن خسارت قبلی متغیر است (بیمه مسئولیت پزشکان و پیرا پزشکان – استعلام قیمت و خرید ۱۴۰۳). برای مثال، حق بیمه یک جراح ممکن است بالاتر از پزشک عمومی باشد. سقف تعهد بیمه‌نامه نیز با توجه به دیات همان سال تنظیم می‌شود (مثلاً پوشش تا دو برابر دیه کامل). هنگام وقوع خسارت و شکایت بیمار، در صورت صدور رأی قطعی دادگاه مبنی بر محکومیت پزشک، شرکت بیمه پس از کسر فرانشیز (معمولاً ۱۰٪) مابقی مبلغ را به شاکی پرداخت می‌کند. مهم است که پزشکان در هنگام تمدید پروانه مطب یا عضویت نظام پزشکی، بیمه‌نامه مسئولیت خود را نیز تمدید کنند تا هیچ دوره‌ی بدون پوشش نداشته باشند.

۲٫۵ سایر بیمه‌های مرتبط

• بیمه حوادث و عمر کارکنان: کارفرمایان می‌توانند علاوه بر بیمه اجباری تأمین اجتماعی، بیمه‌های تکمیلی دیگری برای کارکنان خود تهیه کنند. برخی مراکز درمانی برای پرسنل خود بیمه عمر و حوادث گروهی می‌گیرند تا در صورت فوت یا حادثه ناگوار برای کارکنان، مزایای اضافی به خانواده آنها پرداخت شود. این امر جنبه الزامی قانونی ندارد ولی به عنوان مزیت شغلی و افزایش رضایت کارکنان انجام می‌شود.
• بیمه‌های مرتبط با تجهیزات و مطب: بیمه آتش‌سوزی و حوادث برای ساختمان مطب یا بیمارستان، بیمه تجهیزات الکترونیک (مانند دستگاه‌های تصویربرداری پزشکی گران‌قیمت) و بیمه سرقت از جمله پوشش‌هایی است که مراکز درمانی برای حفاظت از سرمایه‌های خود می‌توانند تهیه کنند. این موارد نیز اجباری نیست اما توصیه می‌شود به خصوص برای مراکز بزرگ، حتماً اخذ شود.

جمع‌بندی بخش بیمه: جدول زیر مهم‌ترین انواع بیمه مرتبط با جامعه پزشکی را خلاصه می‌کند:

توضیح اینکه قانون صریحی مبنی بر اجباری بودن بیمه مسئولیت پزشکان وجود ندارد، اما برای تضمین خاطر و طبق توصیه‌های نظام پزشکی، عملاً تمامی پزشکان شاغل خود را تحت پوشش این بیمه قرار می‌دهند. در بخش‌های بعدی، به حقوق و مزایای قانونی پرسنل و نیز مقررات تأسیس مراکز درمانی خواهیم پرداخت.

۳. قوانین مرتبط با حقوق و دستمزد پزشکان و کارکنان (قانون کار)

مراکز درمانی همانند سایر کارگاه‌ها و شرکت‌ها، در قبال پرسنل خود ملزم به رعایت قانون کار و مقررات مرتبط با حقوق و دستمزد هستند. حتی مطب یک پزشک که یک منشی در استخدام دارد، از نظر قانونی یک کارفرما محسوب شده و باید قوانین کار را رعایت کند. در ادامه مهم‌ترین مفاد قانون کار در زمینه قراردادها، ساعات کاری، مزایا و حقوق کارکنان مراکز درمانی (و نیز پزشکانی که استخدام جایی هستند) توضیح داده می‌شود:

۳٫۱ قرارداد کار و شرایط استخدام

• لزوم قرارداد کتبی: بر اساس قانون کار، توصیه شده است که برای هر کارمند یا کارگر یک قرارداد کار کتبی در دو نسخه تنظیم و امضا شود که شرایط کاری، حقوق، مزایا، ساعت کار و وظایف در آن مشخص گردد. اگرچه عدم تنظیم قرارداد مکتوب مانع شمول قانون کار نیست (کارگر شفاهی هم استخدام شده باشد، حقوق قانونی دارد)، داشتن قرارداد شفاف از بروز اختلافات جلوگیری می‌کند. پزشکان به عنوان کارفرما باید دقت کنند قرارداد منطبق با قانون کار باشد و نمی‌توانند با توافق دوجانبه، حقوق حداقلی کارگر را سلب کنند (مثل توافق بر عدم پرداخت اضافه‌کار که برخلاف قانون است و اعتبار ندارد).
• دوره آزمایشی: طبق ماده ۱۱ قانون کار، می‌توان در ابتدای استخدام دوره آزمایشی در نظر گرفت که حداکثر برای کارگران ساده ۱ ماه و برای کارگران ماهر و دارای تخصص ۳ ماه است. در این مدت هر یک از طرفین (کارفرما یا کارگر) حق فسخ قرارداد را دارند، مشروط بر اینکه حقوق مدت انجام کار پرداخت شود. به‌کارگیری دوره آزمایشی باید در قرارداد ذکر شود.
• حداقل سن و ممنوعیت کار نوجوانان: طبق قانون کار، حداقل سن اشتغال ۱۵ سال تمام است و استخدام افراد کمتر از ۱۵ سال غیرقانونی است. در مشاغل پزشکی معمولاً این مورد پیش نمی‌آید جز در برخی کارهای خدماتی. همچنین استخدام افراد ۱۵ تا ۱۸ سال با شرایط خاص (معاینه پزشکی اولیه، ساعات کار کمتر و عدم انجام کارهای سخت) مجاز است.

۳٫۲ ساعات کاری، نوبت‌کاری و اضافه‌کاری

• ساعات کار قانونی: ساعت کار عادی کارکنان مشمول قانون کار حداکثر ۴۴ ساعت در هفته است (محاسبه ساعات کاری: قوانین محاسبه اضافه کاری، مشاغل سخت و شب کاری). معمولاً این به معنی ۸ ساعت در روز (۶ روز در هفته) است و روز جمعه به عنوان تعطیل هفتگی استراحت داده می‌شود. در مراکز درمانی ممکن است به دلیل ماهیت شیفتی کار، توزیع ساعات متفاوت باشد (مثلاً ۱۲ ساعت شیفت و ۲۴ ساعت استراحت). اما در هر حال مجموع ساعات کار عادی نباید از ۴۴ ساعت در هفته تجاوز کند (مشاهده جدول ساعت کاری سال ۱۴۰۴ – ای استخدام) (محاسبه ساعات کاری: قوانین محاسبه اضافه کاری، مشاغل سخت و شب کاری).
• نوبت‌کاری و شیفت شب: پرسنل درمانی (پرستاران، پزشکان شیفتی، تکنسین‌ها) اغلب به صورت نوبتی (چرخشی) کار می‌کنند. قانون کار برای نوبت‌کاران انعطاف‌هایی قائل شده است. طبق ماده ۵۸ قانون کار، اگر کارگر به طور مستمر در شب کار کند (بین ساعت ۲۲ تا ۶ بامداد) و نوبتی نباشد، برای هر ساعت کار در شب ۳۵٪ اضافه بر مزد عادی به وی تعلق می‌گیرد (ماده ۵۸ قانون کار – مهدی داودآبادی). اما اگر کار نوبتی باشد که گردش شیفت دارد، این اضافه ۳۵٪ تنها به ساعات شب کار تعلق می‌گیرد که در شیفت گردش وجود دارد. همچنین بر اساس ماده ۵۶ قانون کار، کار در روز جمعه یا تعطیل رسمی، اگر به عنوان نوبت عادی کاری فرد باشد، ۴۰٪ اضافه مزد دارد. در بخش سلامت، طبق دستورالعمل‌های وزارت بهداشت نیز کارکنان بالینی در شیفت‌های شب و ایام تعطیل باید ۱٫۵ برابر ساعت عادی محاسبه و پرداخت شود (ساعات کار کارکنان بالینی نظام سلامت در نوبت‌های شب و ایام تعطیل با …) که تأکیدی بر همین الزامات قانونی است.
• اضافه‌کاری: هر ساعت کار مازاد بر ۴۴ ساعت هفته یا ۸ ساعت روزانه، اضافه‌کار محسوب می‌شود که تنها در صورت موافقت کارگر و ضرورت کار می‌تواند انجام شود (اجبار به اضافه‌کاری بدون رضایت کارمند خلاف قانون است مگر در شرایط خاص اضطراری). نرخ پرداخت اضافه‌کاری ۴۰٪ اضافه بر مزد هر ساعت عادی است (محاسبه ساعات کاری: قوانین محاسبه اضافه کاری، مشاغل سخت و شب کاری). به عنوان مثال، اگر دستمزد ساعتی یک پرستار ۵۰٬۰۰۰ تومان باشد، ساعت اضافه‌کار حداقل ۷۰٬۰۰۰ تومان محاسبه می‌شود. پرداخت اضافه‌کار باید همراه با حقوق همان ماه صورت گیرد و مشمول کسر بیمه و مالیات نیز هست.
• استراحت و مرخصی بین شیفت‌ها: مطابق آیین‌نامه‌های داخلی بیمارستانی و نیز برای رعایت ایمنی کار، معمولاً پس از یک کشیک شب (مثلاً ۱۲ ساعت شب‌کاری)، روز بعد استراحت داده می‌شود. قانون کار تصریح دارد که فاصله بین دو شیفت کاری باید حداقل ۱۲ ساعت باشد. همچنین برای بانوان دارای فرزند شیرخوار، یک ساعت مرخصی授乳 در روز تا ۲ سالگی کودک پیش‌بینی شده است.

۳٫۳ حقوق و مزایا (دستمزد، عیدی، سنوات، مرخصی)

• حداقل دستمزد: شورای‌عالی کار هر سال حداقل دستمزد کارگران را تعیین می‌کند که برای تمامی کارفرمایان لازم‌الاجراست. برای سال ۱۴۰۲ حداقل دستمزد ماهانه حدود ۵ میلیون و ۳۰۸ هزار تومان (روزانه ۱۷۷,۱۳۶ تومان) تعیین شد. هیچ کارگری نباید کمتر از حداقل دستمزد مصوب دریافت کند، حتی اگر در کارگاه کوچک یا به صورت پاره‌وقت مشغول باشد (در حالت پاره‌وقت، متناسب با ساعات کار، حداقل دستمزد نسبی باید رعایت شود).
• حق اولاد، حق مسکن، بن کارگری: علاوه بر مزد پایه، آیتم‌های مزدی اجباری دیگری نیز طبق مصوبات وجود دارد. برای example:
  • حق مسکن ماهانه (در سال ۱۴۰۲ مبلغ ۶۵۰ هزار تومان) که به کلیه کارگران پرداخت می‌شود.
  • بن کارگری (کمک هزینه خوراکی) ماهانه (در سال ۱۴۰۲ مبلغ ۸۵۰ هزار تومان) به ازای هر کارگر.
  • حق اولاد برای کارگران مرد دارای فرزند (معادل ۳ روز حداقل مزد به ازای هر فرزند در ماه؛ در ۱۴۰۲ حدود ۵۳۱ هزار تومان برای هر فرزند). این حق در صورتی پرداخت می‌شود که کارگر حداقل سابقه ۷۲۰ روز بیمه نزد تأمین اجتماعی داشته باشد.
  • سایر مزایا نظیر فوق‌العاده شغل، سختی کار (برای مشاغل سخت نظیر کار در بخش‌های اورژانس و عفونی ممکن است سختی کار لحاظ شود بر اساس تصمیم کارفرما یا توافق).
• عیدی سالانه: بر اساس قانون مصوب سال ۱۳۷۰، کلیه کارگران مشمول قانون کار باید در پایان سال (معمولاً اسفند) عیدی و پاداش آخر سال دریافت کنند. مبلغ عیدی معادل دو برابر حقوق پایه ماهانه فرد است مشروط بر این‌که از سه برابر حداقل دستمزد سالانه تجاوز نکند (مبلغ عیدی کارگران ۱۴۰۲: قوانین، تغییرات و نحوه محاسبه- azki). به عنوان مثال، در سال ۱۴۰۲ حداقل عیدی حدود ۱۰,۶۱۶,۵۶۸ تومان و حداکثر آن ۱۵,۹۲۴,۸۵۲ تومان بود (مبلغ عیدی کارگران ۱۴۰۲: قوانین، تغییرات و نحوه محاسبه- azki). اگر کسی کل سال کار نکرده باشد، به نسبت مدت کارکرد عیدی می‌گیرد (مثلاً ۶ ماه کار = نصف مبلغ کامل).
• سنوات (پاداش پایان کار): حق سنوات یا مزایای پایان کار، مبلغی است که در زمان خاتمه قرارداد (اعم از استعفا، اخراج، بازنشستگی، … ) باید به کارگر پرداخت شود. این مزایا طبق ماده ۲۴ قانون کار حداقل معادل یک ماه آخرین حقوق پایه برای هر سال سابقه است. حتی اگر قرارداد یک‌ساله به پایان برسد و تمدید نشود نیز کارفرما باید یک حقوق پایه به عنوان سنوات به کارگر بدهد. برخی کارفرمایان سنوات را سالانه یا ماهانه نیز تسویه می‌کنند (سنوات علی‌الحساب)، ولی روش معمول پرداخت در پایان اشتغال است. برای کارکنان رسمی دولت (که مشمول قانون کار نیستند) مقررات متفاوتی برای پاداش پایان خدمت وجود دارد که اینجا موضوع بحث نیست.
• مرخصی استحقاقی سالانه: هر کارگر حق استفاده از یک ماه مرخصی با حقوق در هر سال را دارد (معادل ۲٫۵ روز در ماه) (حق سنوات چیست؟ راهنمای جامع حق سنوات در قانون کار ۱۴۰۴). از این ۳۰ روز مرخصی سالانه، ۴ جمعه (تعطیلی هفتگی) کسر می‌شود و ۲۶ روز کاری مرخصی خالص باقی می‌ماند. کارمند می‌تواند با توافق کارفرما این مرخصی را طی سال استفاده کند. حداقل ۹ روز از مرخصی سالانه باید استفاده شود و قابل ذخیره به سال بعد نیست؛ مابقی مرخصی استفاده‌نشده را می‌توان ذخیره یا بازخرید کرد. در برخی بیمارستان‌ها به دلیل شرایط کاری، ممکن است کارکنان نتوانند همه مرخصی را بگیرند که در این صورت در پایان سال یا پایان قرارداد، بابت مرخصی‌های باقی‌مانده حقوق دریافت می‌کنند. همچنین مرخصی‌های دیگر نظیر مرخصی استعلاجی (بیماری) که بیش از ۳ روز باشد توسط تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود، و مرخصی زایمان که برای زنان مشمول تأمین اجتماعی اکنون ۹ ماه با حقوق (پرداخت توسط سازمان تأمین اجتماعی) است طبق قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت.
• محیط کار و ایمنی: کارفرمایان مراکز درمانی ملزم به تامین امکانات بهداشتی و ایمنی برای کارکنان هستند. مثلاً باید واکسیناسیون هپاتیت B پرسنل انجام شود، وسایل حفاظت فردی (مانند دستکش، عینک محافظ در اتاق عمل یا رادیولوژی) فراهم گردد و آیین‌نامه‌های بهداشت کار رعایت شود. بازرسان اداره کار و بهداشت حرفه‌ای می‌توانند از مراکز درمانی بازدید کرده و در صورت مشاهده عدم رعایت ایمنی، تذکر یا برخورد قانونی کنند.

۳٫۴ وضعیت استخدامی پزشکان در مراکز درمانی

نکته قابل توجه آن است که خود پزشکان ممکن است در یک مرکز درمانی به شکل‌های مختلفی فعالیت کنند که همیشه مشمول قانون کار نمی‌شود. برای مثال، پزشکان متخصص در بیمارستان‌های خصوصی اغلب قرارداد همکاری درصدی دارند (مثلاً ۶۰٪ حق‌العمل جراحی برای پزشک، ۴۰٪ برای بیمارستان) که این نوع رابطه، رابطه مشارکتی بوده و مشمول قانون کار (حقوق‌بگیری) نیست بلکه نوعی قرارداد مشارکت مدنی یا پیمانکاری است. در چنین مواردی بیمارستان برای آن پزشک بیمه و مزایا پرداخت نمی‌کند و پزشک خود به صورت حرفه مستقل عمل می‌کند (معمولاً مشمول همان مالیات تکلیفی ۱۰٪ که ذکر شد می‌شود). در مقابل، پزشکان عمومی یا متخصصی که به صورت شیفتی در بیمارستان حقوق ثابت می‌گیرند (مثلاً پزشکان اورژانس)، کارمند آن بیمارستان محسوب شده و تمامی مزایای قانون کار برایشان باید رعایت شود.

به طور خلاصه، هر مرکز درمانی در قبال پرسنل اداری، پرستاری، خدماتی و پزشکان حقوق‌بگیر خود تابع قانون کار و تامین اجتماعی است و باید به وظایف خود عمل کند. رعایت این مقررات علاوه بر جنبه قانونی، باعث افزایش رضایت شغلی و بهره‌وری کارکنان خواهد شد که نتیجه آن ارائه خدمات بهتر به بیماران است.

۴. ضوابط و مقررات تأسیس و اداره مراکز درمانی

تأسیس یک مرکز درمانی (اعم از مطب، درمانگاه یا بیمارستان) مستلزم اخذ مجوزها و رعایت استانداردهای مشخصی است. در این بخش به مقررات مهم درباره راه‌اندازی مطب، درمانگاه خصوصی و بیمارستان و همچنین الزامات قانونی در اداره‌ی آنها می‌پردازیم. همچنین به استانداردهای مالی و حسابرسی که یک مرکز درمانی باید رعایت کند اشاره خواهد شد.

۴٫۱ مجوز تأسیس مطب و دفتر کار پزشکان

• پروانه مطب: هر پزشکی برای اشتغال به طبابت مستقل نیاز به دریافت پروانه مطب از سازمان نظام پزشکی دارد. شرایط دریافت این پروانه عبارت است از داشتن دانشنامه پزشکی معتبر، کارت پایان خدمت (برای آقایان) یا معافیت، عضویت در سازمان نظام پزشکی و انجام تعهد خدمت قانونی (طرح نیروی انسانی برای پزشکان عمومی، طرح تخصص برای متخصصان) یا معافیت از آن. پروانه مطب برای یک محل مشخص (شهر مورد تقاضا) صادر می‌شود. بر اساس آیین‌نامه‌ها، پزشکان عمومی بلافاصله پس از طرح می‌توانند برای شهر مورد نظر (با لحاظ محدودیت اشباع بودن شهر) پروانه بگیرند و پزشکان متخصص نیز پس از اتمام دوره تعهد تخصص. داشتن پروانه مطب الزامی است و طبابت مستقل بدون پروانه تخلف انتظامی محسوب می‌شود. این پروانه معمولاً پنج‌ساله یا سه‌ساله بوده و قابل تمدید است.
• محل مطب و تابلو: طبق ضوابط نظام پزشکی، محل مطب باید کاربری تجاری یا اداری داشته باشد یا مجوز شورای شهر برای کاربری مطب (در واحدهای مسکونی) اخذ شود. نصب تابلو با عنوان پزشک تنها در محل مجاز مطب امکان‌پذیر است و اطلاعات روی تابلو نیز باید مطابق دستورالعمل (شامل نام و تخصص و شماره نظام پزشکی) باشد. تبلیغات پزشکی خارج از چارچوب‌های تعیین‌شده (مثلاً نصب بنر یا تبلیغ اغراق‌آمیز) ممنوع بوده و توسط دادسرای انتظامی نظام پزشکی قابل پیگیری است.
• مشارکت چند پزشک در یک مطب: ممکن است چند پزشک به صورت مشارکتی یک مطب یا کلینیک کوچک راه‌اندازی کنند. از نظر حقوقی، هر یک باید پروانه مطب خود را داشته باشند (یا اگر کلینیک به عنوان شرکت ثبت شده، نیاز به مجوز درمانگاه دارد که در ادامه ذکر می‌شود). در یک محل ممکن است چند پروانه مطب وجود داشته باشد. همچنین استخدام پزشک در مطب دیگر نیازمند گزارش به نظام پزشکی است. مثلاً یک متخصص ممکن است یک پزشک عمومی را به عنوان دستیار استخدام کند؛ در این حالت آن پزشک عمومی نمی‌تواند خدمات پزشکی مستقل (مثل ویزیت جداگانه) ارائه دهد مگر تحت نظر متخصص و مسئولیت متخصص.

۴٫۲ مجوز تأسیس درمانگاه و مراکز پاراکلینیک خصوصی

• درمانگاه‌ها و مراکز جراحی محدود: برای تأسیس یک درمانگاه خصوصی (کلینیک) که خدمات سرپایی و گاهی جراحی‌های سبک ارائه می‌دهد، مجوز تأسیس از وزارت بهداشت الزامی است (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). طبق آیین‌نامه تأسیس مراکز درمانی سرپایی، متقاضی می‌بایست حداقل یک پزشک مسئول فنی واجد شرایط معرفی کند، فضای فیزیکی و تجهیزات مطابق استانداردها داشته باشد (مثلاً اتاق معاینه، اتاق تزریقات، تجهیزات استریل، اتاق عمل سرپایی اگر جراحی انجام می‌شود و غیره) و پس از کسب موافقت اصولی از دانشگاه علوم پزشکی مربوطه، نسبت به دریافت پروانه بهره‌برداری درمانگاه اقدام کند. موافقت اصولی درواقع یک مجوز اولیه است که به متقاضی فرصت می‌دهد در طی مثلاً یک سال ساختمان و تجهیزات را آماده کرده و سپس با بازدید کارشناسان وزارت بهداشت، پروانه نهایی صادر شود (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها) (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها).
• شرایط موسس و مسئول فنی: موسس درمانگاه لزوماً باید پزشک باشد؟ طبق آیین‌نامه‌ها، موسسان مراکز درمانی می‌توانند افراد غیردکتر نیز باشند اما در هر صورت باید یک پزشک واجد شرایط به عنوان مسئول فنی معرفی شود که در قبال امور درمانی مرکز پاسخگو به مراجع ذیصلاح است (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). برای درمانگاه چند تخصصی، معمولاً پزشک عمومی با سابقه می‌تواند مسئول فنی باشد؛ اما برای مراکز تک‌تخصصی (مثلاً درمانگاه تخصصی پوست و مو)، مسئول فنی باید متخصص مرتبط باشد. همچنین موسس باید اهلیت مالی برای راه‌اندازی مرکز را داشته باشد و سابقه کیفری مؤثر نداشته باشد.
• مراکز پاراکلینیک: آزمایشگاه‌های تشخیص طبی، مراکز تصویربرداری (رادیولوژی، MRI، سی‌تی‌اسکن) و فیزیوتراپی نیز نیاز به اخذ مجوز جداگانه از وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی دارند. مثلاً موسس آزمایشگاه حتماً باید پزشک متخصص پاتولوژی یا علوم آزمایشگاهی باشد (یا چند سهامدار که یکی از آنها چنین تخصصی دارد). ضوابط فنی شامل متراژ فضا، تجهیزات حداقلی و به‌کارگیری مسئولین فنی واجد شرایط است.
• اعتبار پروانه و نظارت: پروانه تأسیس درمانگاه‌ها و مراکز مشابه معمولاً مدت‌دار (مثلاً ۵ ساله) صادر می‌شود و پس از آن باید تمدید گردد (آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها – شاقول). وزارت بهداشت از طریق دانشگاه‌های علوم پزشکی استان‌ها نظارت دوره‌ای بر این مراکز دارد. بازرسان ممکن است سالانه یا در مواجهه با شکایات مردمی از مرکز بازدید کنند. در صورت مشاهده تخلف (مثلاً به‌کارگیری افراد غیرمجاز، عدم حضور مسئول فنی، تجهیزات غیراستریل، عدم رعایت تعرفه‌ها و …) طبق آیین‌نامه رسیدگی به تخلفات، ابتدا اخطار داده می‌شود و در صورت تکرار، ممکن است پروانه مرکز تعلیق یا لغو شود (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). بنابراین اداره‌کنندگان مراکز درمانی باید استانداردهای تعریف‌شده (چه فنی چه اداری) را همواره رعایت نمایند.

۴٫۳ تأسیس بیمارستان خصوصی

• موافقت اصولی و مجوز بیمارستان: تأسیس بیمارستان (عمومی یا تخصصی) در بخش خصوصی نیازمند طی مراحل مفصلتری است. متقاضی باید درخواست خود را به وزارت بهداشت (معاونت درمان) ارائه دهد. بر اساس آیین‌نامه نحوه تأسیس و بهره‌برداری بیمارستان‌ها مصوب ۱۳۸۳، صدور مجوز منوط به بررسی نیاز منطقه، صلاحیت متقاضیان و توان مالی آنان است (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). اولویت صدور مجوز بیمارستان جدید معمولاً برای مناطق کم‌برخوردارتر یا شهرهای فاقد تخت کافی است (آیین نامه اجرایی ماده ۱۹۳ قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی – مرکز پژوهشها). پس از صدور موافقت اصولی، نقشه‌های ساختمانی باید مطابق استانداردهای وزارت بهداشت تهیه و تأیید شوند. حداقل تعداد تخت برای بیمارستان عمومی خصوصی معمولاً ۳۲ تخت و برای تخصصی ۵۰ تخت است (این ارقام ممکن است تغییر کرده باشد). بیمارستان عمومی باید حداقل چهار بخش اصلی داخلی، جراحی، اطفال، زنان به علاوه اورژانس، آزمایشگاه، داروخانه و رادیولوژی داشته باشد (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها).
• ساختار حقوقی بیمارستان: غالباً بیمارستان‌های خصوصی در قالب شرکت‌های سهامی تأسیس می‌شوند، زیرا سرمایه‌گذاری سنگینی نیاز دارند و چندین سرمایه‌گذار مشارکت می‌کنند. از منظر قانونی، بیمارستان باید یک مدیرعامل و هیئت مدیره (برای امور اداری و مالی) و یک رئیس بیمارستان/مسئول فنی (برای امور پزشکی و درمانی) داشته باشد. رئیس بیمارستان حتماً پزشک بوده و معمولاً از سوی هیئت مدیره منصوب و به تأیید دانشگاه علوم پزشکی می‌رسد. این تفکیک مدیریت باعث می‌شود امور مالی و اجرایی (تأمین تجهیزات، امور پرسنلی، قراردادهای تامین خدمات) توسط مدیریت اداری و امور پزشکی توسط ریاست فنی کنترل شود، هرچند هماهنگی مستمر بین آنها لازم است.
• استانداردهای ساختمانی و تجهیزاتی: بیمارستان‌ها باید مطابق ضوابط استاندارد بیمارستانی ساخته و تجهیز شوند. برای مثال، برای هر تخت بیمارستانی متراژ معینی فضا (شامل بخش بستری، راهرو، خدمات) در نظر گرفته شده است. بخش‌های ویژه نظیر اتاق عمل، ICU، زایمان، تصویربرداری باید شرایط فنی و ایمنی خاصی داشته باشند (مثلاً کف آنتی‌استاتیک در اتاق عمل، برق اضطراری، سیستم اکسیژن مرکزی و…). همچنین استاندارد نیروی انسانی: مثلاً به ازای هر تخت چند پرستار در هر شیفت، یا حضور متخصصین مقیم یا آنکال در رشته‌های لازم. این استانداردها در آیین‌نامه‌ها و کتابچه‌های ارزشیابی بیمارستان‌ها آمده و سالانه توسط تیم‌های ارزیابی وزارت بهداشت کنترل می‌شود (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها) (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها).
• ارزشیابی سالیانه: بیمارستان‌های کشور (دولتی و خصوصی) سالانه بر اساس شاخص‌های ملی ارزشیابی می‌شوند و درجه (رتبه) می‌گیرند (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). نتایج ارزشیابی می‌تواند روی اعتباربخشی بیمارستان و قراردادهایش با بیمه‌ها تأثیر بگذارد. بیمارستانی که حدنصاب استانداردها را کسب نکند ممکن است اخطار بگیرد و اگر اصلاح نشود، ظرفیت پذیرش بیمه آن محدود یا در نهایت تعطیل گردد (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها) (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها). بنابراین مدیران بیمارستان خصوصی باید همواره در ارتقای کیفیت و ایمنی تلاش کنند. طبق ماده ۳۰ آیین‌نامه تأسیس بیمارستان‌ها، وزارت بهداشت می‌تواند در صورت عدم رفع نواقص، پروانه را تعلیق یا لغو نماید (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها).
• تعهدات قانونی بیمارستان‌ها: به موجب ماده ۲۳ آیین‌نامه مربوط به امور پزشکی و دارویی مصوب ۱۳۳۴، بیمارستان موظف به ارائه خدمات به بیماران اورژانسی بدون شرط پرداخت اولیه است و تخلف از این امر می‌تواند پیگرد داشته باشد. همچنین نرخ خدمات بیمارستانی (تعرفه‌های اتاق عمل، بستری، داروها و … ) توسط وزارت بهداشت و شورای‌عالی بیمه سلامت تعیین می‌شود. بیمارستان‌های خصوصی مکلف‌اند از کتاب ارزش نسبی خدمات و تعرفه‌های مصوب سالانه تبعیت کنند و دریافت هرگونه هزینه اضافی از بیمار (زیرمیزی) خلاف قانون بوده و در صورت شکایت بیمه یا بیمار، منجر به برخورد قضایی و انتظامی خواهد شد.

۴٫۴ استانداردهای مالی و حسابرسی مراکز درمانی

اداره یک مرکز درمانی علاوه بر جنبه‌های پزشکی، از نظر مالی و حسابداری نیز باید نظم و شفافیت داشته باشد. چند نکته مهم در این خصوص:

• ثبت شرکت و امور مالیاتی: همان‌طور که در بخش مالیات ذکر شد، بسیاری از مراکز درمانی بزرگ (کلینیک‌های زنجیره‌ای، بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌های بزرگ) در قالب شخص حقوقی فعالیت می‌کنند. این مراکز باید در اداره ثبت شرکت‌ها ثبت رسمی شده و دفاتر قانونی پلمب‌شده داشته باشند. رعایت تقویم مالی (سال مالی) و ارائه اظهارنامه مالیاتی عملکرد سالانه و اظهارنامه ارزش افزوده فصلی (در مورد فروش دارو یا ارائه خدمات مشمول مالیات) برای آنها الزامی است. معمولاً یک واحد حسابداری در ساختار این مراکز پیش‌بینی می‌شود که به همه تراکنش‌های مالی (حقوق پرسنل، خرید تجهیزات، هزینه‌های جاری، صدور صورت‌حساب بیماران و وصول مطالبات از بیمه‌ها) رسیدگی می‌کند.
• نرم‌افزارهای بیمارستانی و مالی: در بیمارستان‌ها سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) استفاده می‌شود که زیرسیستم مالی نیز دارند. تمام خدمات ارائه‌شده به بیمار در این سیستم ثبت و صورت‌حساب مالی تولید می‌شود. این داده‌ها در بخش مالی برای ثبت در حساب‌ها به کار می‌رود. علاوه بر آن، نرم‌افزارهای حسابداری عمومی برای ثبت هزینه‌های پشتیبانی، انبارداری، دارایی‌های ثابت و حقوق و دستمزد کارکنان استفاده می‌شود. استانداردهای حسابداری برای موسسات ارائه‌دهنده خدمات (از جمله خدمات درمانی) طبق استانداردهای حسابداری ایران اعمال می‌گردد؛ مثلا درآمد باید در زمان تحقق (ارائه خدمت) شناسایی شود و ذخیره مطالبات مشکوک‌الوصول (مثلاً برای مطالبات از بیمه‌ها) در حساب‌ها لحاظ گردد.
• حسابرسی: اگر مرکز درمانی به صورت شرکت سهامی عام یا وابسته به نهادهای عمومی باشد، حسابرسی سالانه مستقل توسط موسسات حسابرسی معتمد انجام می‌شود. حتی بیمارستان‌های خصوصی بزرگ معمولاً برای اطمینان سهامداران، صورت‌های مالی خود را حسابرسی می‌کنند. حسابرسی علاوه بر بررسی اسناد مالی، انطباق رعایت مقررات مالیاتی، بیمه‌ای و تجاری را نیز کنترل می‌کند. برای مثال، حسابرس بررسی می‌کند که آیا حق بیمه کارکنان کامل پرداخت شده، مالیات تکلیفی پزشکان مهمان کسر و واریز شده (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲)، و آیا ذخیره کافی بابت بدهی‌های احتمالی (مثل مالیات) در حساب‌ها منظور شده است یا خیر.
• تعرفه‌ها و صورتحساب بیماران: یکی از بخش‌های حساس مالی مراکز درمانی، واحد پذیرش و صندوق است که مبالغ پرداختی توسط بیماران را دریافت یا ثبت می‌کند. طبق قوانین وزارت بهداشت، بیمارستان باید در پایان ارائه خدمات یک صورتحساب شفاف با جزئیات اقلام هزینه (اقامت، دارو، جراحی، آزمایش و …) به بیمار تحویل دهد. هر قلم هزینه طبق تعرفه مصوب باید باشد و بیمار حق دارد در مورد هر آیتم توضیح بخواهد. عدم شفافیت در صورتحساب یا دریافت وجه اضافی (جدای از صورتحساب) تخلف است. در سال‌های اخیر با الکترونیکی شدن پرونده‌ها، صورتحساب نیز مکانیزه و تجمیع شده است. کنترل داخلی مالی در این قسمت اهمیت دارد تا از سوءاستفاده‌های احتمالی (مثلاً عدم واریز وجه به حساب بیمارستان) جلوگیری شود.
• ذخائر قانونی و بیمه مسئولیت مرکز: بیمارستان‌ها اغلب خود نیز یک بیمه مسئولیت مدنی موسسات پزشکی دارند که جدای از بیمه مسئولیت فردی پزشکان است. این بیمه برای مواردی است که خود بیمارستان به عنوان شخصیت حقوقی در قبال حوادث مسئول شناخته شود (مثل عفونت بیمارستانی گسترده ناشی از قصور مدیریت). همچنین بیمارستان باید برای کارکنان خود بیمه مسؤولیت کارفرما در قبال کارکنان داشته باشد تا حوادث شغلی احتمالی آنان را پوشش دهد. وجود این بیمه‌ها و در نظر گرفتن ذخیره هزینه آنها در حساب‌های مرکز بخشی از مدیریت ریسک مالی است.

۴٫۵ تکالیف قانونی خاص مراکز درمانی

• رعایت حقوق بیماران: منشور حقوق بیمار که توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده، چارچوبی اخلاقی-قانونی است که همه مراکز درمانی ملزم به رعایت آن هستند. از جمله احترام به شأن بیماران، رازداری اطلاعات پزشکی، گرفتن رضایت‌نامه آگاهانه برای اقدامات پرخطر و … . تخطی از حقوق بیمار می‌تواند منجر به شکایات قانونی و جرایم شود.
• گزارش‌دهی به مراجع ذیصلاح: بیمارستان‌ها موظف‌اند برخی آمار و اطلاعات را به صورت دوره‌ای به مراجع ارسال کنند. برای مثال آمار موالید و مرگ‌ومیر به ثبت احوال، بیماری‌های واگیر به مرکز بهداشت، موارد سوءظن به کودک‌آزاری یا همسرآزاری به مراجع قضایی، و همچنین گزارش‌های مالی به سازمان امور مالیاتی. عدم ارسال به‌موقع این گزارش‌ها می‌تواند تخلف محسوب شود.
• ضوابط دارویی و تجهیزات پزشکی: داروخانه بیمارستان باید با مجوز سازمان غذا و دارو فعالیت کرده و از مقررات دارویی تبعیت کند (مثلاً داروهای تاریخ مصرف گذشته را جمع‌آوری و معدوم کند، سهمیه اقلام مخدر و روانگردان را طبق سهمیه مصرف نگه دارد). تجهیزات پزشکی مراکز نیز باید کالیبراسیون دوره‌ای شوند و استانداردهای نگهداری (حسب مورد توسط سازمان انرژی اتمی برای دستگاه‌های پرتویی یا اداره کل تجهیزات پزشکی برای سایر دستگاه‌ها) رعایت گردد. این‌ها جنبه‌هایی تخصصی هستند اما تخلف در آنها می‌تواند مجوز مرکز را به خطر بیاندازد.
• پسماندهای پزشکی: بر اساس قانون مدیریت پسماندها، پسماند پزشکی جزو پسماندهای خطرناک طبقه‌بندی شده و مراکز درمانی موظف به بی‌خطرسازی و دفع بهداشتی آنها هستند. هر بیمارستان یا درمانگاه باید اتوکلاو یا دستگاه بی‌خطرسازی داشته باشد یا قرارداد امحای پسماند با شرکت‌های مجاز منعقد کند. عدم مدیریت صحیح زباله‌های عفونی جرم انگاری شده و جرایم سنگینی دارد.

در مجموع، اداره یک مرکز درمانی مستلزم رعایت انبوهی از قوانین و مقررات تخصصی است که در این بخش به مهم‌ترین آن‌ها اشاره شد. توصیه می‌شود موسسان و مدیران مراکز درمانی از کارشناسان حقوقی و مشاوران مدیریت بیمارستانی بهره بگیرند تا از آخرین دستورالعمل‌ها و آئین‌نامه‌ها آگاه بوده و مرکز را در مسیر صحیح هدایت کنند. رعایت قوانین نه تنها از بروز جرائم و تعلیقات جلوگیری می‌کند بلکه اعتبار مرکز درمانی را نزد مردم و نهادهای نظارتی افزایش می‌دهد.

جمع‌بندی و توصیه پایانی

در این منبع جامع سعی شد تمامی جنبه‌های قانونی و اقتصادی حرفه‌ی پزشکی و اداره مراکز درمانی در ایران پوشش داده شود؛ از تکالیف مالیاتی و حسابداری گرفته تا الزامات بیمه‌ای، حقوق کارکنان و مقررات تأسیس مطب و بیمارستان. برای یک پزشک یا مدیر درمانی، دانستن این موارد به اندازه دانستن مهارت‌های بالینی اهمیت دارد، چرا که تخلف ناخواسته از قوانین می‌تواند عواقب مالی و حقوقی جدی در پی داشته باشد.

توصیه می‌کنیم نکات کلیدی زیر همواره مدنظر باشند:

• امور مالی خود را با کمک حسابدار خبره سامان دهید؛ مالیات‌ها را به‌موقع بپردازید و از تسهیلات قانونی به نفع خود استفاده کنید (مثلاً معافیت مناطق محروم یا نصب کارت‌خوان مشمول بخشودگی).
• هیچ‌یک از کارکنان را بدون بیمه رها نکنید؛ بیمه نکردن پرسنل می‌تواند جرائم سنگین و حتی پیگرد کیفری (در صورت بروز حادثه) برای شما داشته باشد (نحوه محاسبه حق بیمه منشعب از آراء ماده ۱۴۸ قانون کار متفاوت می باشد).
• به عنوان یک کارفرما، حداقل حقوق و مزایا را رعایت کنید و محیط کاری امن و منصفانه فراهم سازید؛ این کار علاوه بر الزام قانونی، باعث جذب نیروهای بهتر و اعتبار حرفه‌ای شما می‌شود.
• مدارک و مجوزهای حرفه‌ای خود (پروانه مطب، گواهینامه‌های آموزشی، بیمه‌نامه‌ها) را به‌روز نگه دارید. همچنین در تابلوی خود و تبلیغات، صداقت و انطباق با مقررات را رعایت کنید تا با مشکلات انتظامی مواجه نشوید.
• در راه‌اندازی کسب‌وکار درمانی (از مطب تا بیمارستان) نگاه درازمدت داشته باشید؛ با برنامه‌ریزی مالی صحیح، رعایت استانداردهای درمانی و جذب رضایت بیماران، کسب‌وکار شما پایدار و پرسود خواهد بود. قوانین و مقررات در واقع چارچوبی برای تضمین این پایداری و کیفیت خدمات هستند.

با رعایت موارد مذکور و به‌روزرسانی دانش خود درباره تغییرات قوانین (از طریق مشاوره با وکلا، حسابداران و مراجع رسمی)، شما می‌توانید با آسودگی خاطر به طبابت و مدیریت مرکز درمانی خود پرداخته و تمامی تمرکز خویش را صرف بهبود سلامت بیماران نمایید. این راهنما می‌تواند به عنوان مرجعی پایه مورد استفاده قرار گیرد و در صورت نیاز به جزئیات بیشتر، به منابع و اسناد قانونی ذکرشده مراجعه شود.

منابع و مراجع:

• قانون مالیات‌های مستقیم و اصلاحات بعدی آن؛ آئین‌نامه‌ها و بخشنامه‌های سازمان امور مالیاتی (دانستنی‌های مالیاتی جامعه پزشکی ۱۴۰۲ – رسانه مستقل دندان‌پزشکی | Independentistry) (مالیات ۱۴۰۲ | مالیات حقوق سال ۱۴۰۲ کارمندان و کارگران به همراه نحوه محاسبه) (صفر تا صد مالیات پزشکان + نحوه محاسبه مالیات عملکرد ۱۴۰۲)
• قانون مالیات بر ارزش افزوده (مصوب ۱۴۰۰) و معافیت‌های بخش سلامت (تمامی مصادیق خدمات درمانی انسانی از مالیات بر ارزش افزوده معاف است)
• قانون کار جمهوری اسلامی ایران و آئین‌نامه‌های مرتبط؛ مصوبات شورای‌عالی کار در خصوص دستمزد و مزایا (محاسبه ساعات کاری: قوانین محاسبه اضافه کاری، مشاغل سخت و شب کاری) (مبلغ عیدی کارگران ۱۴۰۲: قوانین، تغییرات و نحوه محاسبه- azki)
• قانون تأمین اجتماعی و آئین‌نامه بیمه اختیاری و مشاغل آزاد (صفر تا صد بیمه اختیاری تامین اجتماعی و نحوه ثبت نام آن)
• قانون سازمان نظام پزشکی و آیین‌نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه‌ای شاغلان حرفه‌های پزشکی (مصوب هیئت وزیران)
• آیین‌نامه تأسیس مطب پزشکان (مصوب هیئت وزیران، ۱۳۶۸ با اصلاحات بعدی)؛ آیین‌نامه تأسیس درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های خصوصی (مصوب وزارت بهداشت) (شاقول | آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها)
• منشور حقوق بیماران (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ۱۳۸۸) و آیین‌نامه‌های امور بیمارستانی وزارت بهداشت.

با امید به اینکه این مجموعه اطلاعات، به ارتقای آگاهی حقوقی و مالی جامعه پزشکی کشور کمک نماید و زمینه‌ساز فعالیتی قانونمند و پربار برای پزشکان و مدیران مراکز درمانی باشد. (اجرای ماده ۱۴۸ قانون کار با رای اداره کار باید بدون تشریفات باشد؟!)